ABC Sexología | Epidemiología y protocolo de actuación en la disforia de género en infancia y adolescencia

Epidemiología y protocolo de actuación en la disforia de género en infancia y adolescencia

Epidemiología

Las estimaciones de la prevalencia de la disforia de género varían de forma considerable. En Europa los estudios más recientes son el escocés que estima una prevalencia del 1:12.225 habitantes, el holandés 1:11.900 varones biológicos y 1:30.400 mujeres biológicas, y el inglés 1:4.000 habitantes. El cociente THM (transexual nacido hombre que se siente mujer) / TMH (transexual nacido mujer que se siente hombre) se sitúa entre 3:1 y 4:1. En España la prevalencia se sitúa en THM de 1:9.685 – 1:21.031 varones biológicos y en TMH de 1:15.456 – 1:48.096 mujeres biológicas. La extrapolación de estas prevalencias a la población española conlleva un total de 3.865 THM y 1.513 TMH, si bien estas cifras estén probablemente infraestimadas.

 

Protocolo de actuación clínica

En la evaluación de las personas afectas de disforia de género es aconsejable seguir los estándares internacionales de la Asociación Internacional Harry Benjamin (HBIGDA), (actualmente llamada World Professional Association for Transgender Health WPATH) y The Endocrine Society, estas recomendaciones articulan los parámetros y las instrucciones, en forma de consenso internacional, para el diagnóstico y tratamiento de la Disforia de género.

Este tratamiento se debería llevar a cabo en Unidades especializadas y con abordaje multidisciplinar. Dentro de estos equipos multidisciplinares son los especialistas en Salud Mental (psicólogos clínicos o psiquiatras) los encargados de confirmar el diagnóstico inicial y de llevar a cabo la tarea psicoterapéutica en el seguimiento del proceso de reasignación sexual. El paciente desarrolla el tratamiento en tres fases conocidas como Tríada terapéutica que incluye: 1) el diagnóstico y experiencia de vida real, 2) el tratamiento hormonal cruzado y 3) las cirugías de reasignación sexual.

 

Actitud ante la disforia de género en niños y adolescentes

Al igual que en los adultos, la evaluación diagnóstica de la identidad de género y de la salud mental a esta edad es fundamental. La terapia sexológica y psicoterapia estará dirigida a resolver cualquier comorbilidad existente y a reducir el malestar que el paciente experimente en relación a su problema de identidad de género. Es necesario un tratamiento conservador dado que la identidad de género puede sufrir variaciones inesperadas en esta edad, por  lo que no se debe influir de forma directa en el rol de género, ni iniciar tratamiento hormonal en niños prepuberales. La experimentación por parte de los individuos de los primeros cambios en relación a su pubertad espontánea es trascendental, dado que su forma de interpretar los primeros cambios físicos posee valor diagnóstico.

Los criterios de elegibilidad para el inicio de cualquier intervención hormonal son superponibles a los del adulto, pero con requerimientos adicionales en adolescentes: es necesario alcanzar un estadio Tanner 2 de desarrollo puberal (en chicas, aumento del botón areolar con o sin extensión del vello púbico, y en chicos, comienzo del desarrollo testicular (2,5-3,2 centímetros), escroto ligeramente pigmentado y rugoso con aparición de vello escrotal) así como un soporte psicológico y social adecuado. Esto va a condicionar el desarrollo de psicoterapia familiar y orientación a los padres para afrontar la toma de decisiones.

Si se confirmara la permanencia de la disforia, la intervención médica de forma precoz mediante la supresión del eje gonadal en los estadios iniciales del desarrollo puberal, podría prevenir el daño psicológico asociado al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios propios de su sexo biológico, conllevando una adaptación psicosocial más adecuada y mejores resultados físicos. Esta intervención es reversible, permitiendo en el futuro el desarrollo puberal del sexo biológico si fuese necesario.

Esta intervención precoz va a requerir un seguimiento estrecho por parte del endocrinólogo porque no será recomendado ningún tratamiento sin haber alcanzado el estadio 2 de Tanner y, si se prescribe, se hará con análogos de LHRH. Las características sexuales en estadios iniciales puberales regresarán, mientras que la instauración en estadios más avanzados conllevará su detención y por tanto una atrofia parcial de la mama y ausencia de menstruación en las niñas y paro de la virilización y descenso del volumen testicular y peneano en niños. Es necesaria, además, la monitorización de las gonadotropinas y de las concentraciones de esteroides sexuales, para confirmar la correcta supresión del eje gonadal y acortar el intervalo terapéutico si fuese necesario.

En cuanto a los eventos adversos potenciales, aunque se produce una detención inicial de la mineralización ósea no existen datos concluyentes acerca de la posible repercusión de esta inducción de “pubertad retrasada” en la densidad mineral ósea adulta de estos pacientes.

La asociación de  terapia hormonal cruzada en adolescentes se iniciará a partir de los 16 años induciendo una pubertad del sexo deseado con una titulación progresiva del tratamiento, superponible a la de otros individuos adolescentes hipogonadales.

En la actualidad la tendencia es a mantener de forma prolongada el uso de análogos de LHRH, desde su inicio en estadio 2 de Tanner hasta los 18 años, asociando a los 16 años dosis progresivas de estrógenos o andrógenos y continuar directamente el proceso de reasignación de sexo con la genitoplastia, al llegar a la mayoría de edad, y tras al menos 1-2 años de tratamiento hormonal cruzado.

 

Por Felipe Hurtado Murillo

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